암 수술 후 요양병원 입원, 보험금 청구했으나 지급 안돼...금감원, 소비자 주의보 발령

#A씨는 암 수술 후 요양병원에 입원해 항암치료와 무관하게 후유증 완화 및 면역력 증진을 위한 요양치료를 받았다. 이후 입원 일당 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다.

#B씨는 요추간판탈출증으로 인한 척추 장해로 질병후유장해 보험금을 청구했다. 그러나 보험 가입전에도 동일 부위에 동일 정도의 척추 장해를 진단받은 사실이 확인돼 보험금 지급이 거절됐다.

금융감독원은 23일 '상해·질병보험 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 통해 암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우에는 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 안내했다.

입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 지급일수 한도 내에서 지급된다. 입원비는 약관상 지급일수 한도(180일)가 있으므로, 이를 초과할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

또한, 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원(계속입원)으로 보아 입원일수를 더해 계산한다.

수술비 보험금의 경우에는 '∼수술'이라는 명칭과 관계 없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다.

약관에서 수술은 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다.

진단비 보험금은 검사결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단확정을 받은 경우에 지급된다.

후유장해 보험금은 '영구적인' 장해상태에 대해 지급되며, 보험가입전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급될 수 있다.